ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П.І.П. хворого: Семенюк Ігор Петрович

Діагноз : Виразково-некротичний стоматит Венсана
stomatitis ulcero-necrotica Vincenti

Час курації з 23.11.09 по 29.11.09

Куратор-студент 5 курсу, 10 групи

П.І.П. Дмитрук Андрій Іванович

Тернопіль 2009

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

П.І.П. Семенюк Ігор Петрович

Вік: 26

Освіта: вища

Підприємство, де працює хворий: ТзОВ «Поділля»

Посада: менеджер

Сімейний стан: неодружений

Місце проживання: м. Тернопіль вул.Чехова 17 кв.4

Дата звернення на кафедру: 23 листопада 2009 року

Діагноз при направленні: виразково-некротичний стоматит

Остаточний діагноз: гострий виразково-некротичний стоматит Венсана середньої тяжкості

ДАНІ ОПИТУВАННЯ ХВОРОГО
Скарги: на загальну слабість, головну біль , безсоння, ломоту в суглобах та м'язах, відсутність апетиту, а також сильний біль в яснах,який зникає тільки після прийому солпадиіну чи анальгіну, виражену кровотечу з ясен, різкий гнильний запах з ротової порожнини, неспроможність відкушувати та жувати їжу, неможливість гігієнічного догляду за ротовою порожниною та помірно високу температуру тіла (37,5—38 °С)

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Перше відчуття болю виникло два дні тому, біль проявився при чищені зубів, лікуваня не проводилось.
Передувало початку захворювання переохолодження та перевтома.
Захворювання розпочалось із загальної слабкості, головного болю , безсоння, ломоти в суглобах та м'язах, відсутність апетиту, в подальшому зявились сильний біль в яснах, виражена кровотеча з ясен, різкий гнильний запах з ротової порожнини.

ЗАГАЛЬНИЙ СТАН ХВОРОГО
Загальний стан хворого задовільний. Положення хворого активне. Свідомість ясна. Вираз обличчя: страждальний. Статура: правильна. Температура тіла 38 °С.

ЗОВНІШНЬОРОТОВИЙ ОГЛЯД
Обличчя симетричне , пропорційне; носогубні складки згладжені; спостерігається носове дихання.
Обсяг рухів у СНЩС суглобах в повному об’ємі, суглоби не деформовані, не болючі.
Шкіра обличчя бліда, вкрита дрібними крапельками поту. Тургор шкіри, еластичність збережені. Регіонарні лімфовузли (підщелепні, шийні, підпідборідні) збільшені, пальпуються, різко болючі,щільні. Тонус жувальних і мімічних м'язів підвищений. Червона облямівка губ суха, наявні тріщини, лущення. Будова тіла - нормостенічного типу, дефектів розвитку не спостерігається.

ОГЛЯД ПРИСІНКА ПОРОЖНИНИ РОТА
Глибина присінка 8 мм. Колір слизової оболонки червоний, слизова оболонка гіперемована. Видимі відбитки зубів по лінії їх змикання. Прикріплення вуздечок верхньої і нижньої губ, бічних тяжів слизової оболонки без видимих патологічних змін.

ОГЛЯД ВЛАСНЕ ПОРОЖНИНИ РОТА
Слизова оболонка гіперемована, некротичні маси біло-сіруватого кольру досить міцно утримуються на поверхні маргінальної зони ясен та міжзубних сосочків. Ясна набряклі, розпушені, гіперемійовані, різко болючі, легко кровоточать при незначному дотику. Спостерігається спонтанна кровотеча з поверхні виразок на яснах.
Стан язика: розміри звичайні, рухливість обмежена, наявність набряку не спостерігається. Сосочків язика слабо виражені , наявний наліт біло-сіруватого кольру .
Слина, що виділяється в значній кількості, тягуча, в'язка, містить прожилки крові, має неприємний запах.

ОГЛЯД ЗУБНИХ РЯДІВ
Форма зубної дуги верхньої щелепи напівеліпс.
Форма зубної дуги нижньої щелепи парабола.
Прикус ортогнатичний
Колір зубів А3
Стан ясневого краю: Ясна набряклі, розпушені, гіперемійовані, різко болючі, легко кровоточать при незначному дотику, вкриті некротичними масами біло-сіруватого забарвлення.
Глибина зубо - ясневих кишень 1.5 мм, наявні відокремлювання з них. Рухливість зубів незначна у вестибуло-оральному напрямку. Оголення шийок зубів відсутне. Наявні мякі зубні відкладеня на всіх зубах з вестибулярної та оральної поверхні, а також тверді зубні відкладення з оральної поверхні 33,32,31,41,42,43 зубів . Гігієнічний індекс по Федорову -Володкиній 4,2 - дуже поганий.
Зубна формула.

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Загальний аналіз крові: збільшена кількість лейкоцитів до 10*109г/л та лімфоцитів до 13%/г.
Цитологічне дослідження мазків нальоту: злущені клітини епітелію, лейкоцити в невеликій кількості, асоціації грамм-позитивної та грамм-негативної мікрофлори, велика кількість фузоспірилярної мікрофлори — симбіоз спірохетів Венсана та веретеноподібної палички.

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Кандидоз слизової оболонки: слизова оболонка губ в нормі, лише у кутках рота спостерігається тріщини-заїди вкриті білуватим нальотом, не болючі . При широкому відкриванні роту вони починають кровоточити. Слизова оболонка присінку, альвеолярних паростків та твердого піднебіння гіпереймована, стоншена, суха та дещо набрякла, має матовий відтінок. На поверхні слизової оболонки щік і язика є наявний білуватий наліт, при забиранні якого шпателем, утворюється ерозивна ; наявний симптом “кровавої роси”. Язик гладкий, червоного кольору, вкритий білуватим нальотом. Сосочки на поверхні язика зменшені та атрофовані. Слина виділяється у малій кількості, є вя’зкою та має тягучийхарактар.

Лейкоплакія: наявність бляшки – перламутрово-білий чи крейдоподібний елемент, що часто підноситься над рівнем слизової оболонки і має чіткі, зазублені межі з цупковатою при пальпації поверхнею. При порушені цілостності епітелію на місті бляшки – утворюються кірочки; сама бляшка може бути шорсткуватою. Інформативним є люмінесцентне дослідження, при якому виявляють різні форми лейкоплакії.

Червоний плескатий лишай: на СОПР наявність міліарних папул у вигляді ліній, смуг, сітки які можуть з’єднуватись кератинізованими містками. Їх зроговіння надає їм білясто-молочного кольору і зберігається синюватий полиск. Характерні локалізації папул: ретромолярний простір та дорсо-латеральна поверхня язика. При стоматоскопії – чергування окремих підвищених зроговілих папул зрозростанням у вигляді сосочків. При цитологічному досліджені – велика кількість зроговілих та молодих епітеліальних клітин з явищами дискаріозу. Місцями різко виражений гіперкератоз і акантоз.

Десквамативний глосит: ділянки десквамації епітелію мають вигляд гнізд червонуватого кольору, різних форм(кільця,напівкільця) і величини.Грибоподібні сосочки стовщені і збільшені. Навколо осередку ураження виявляється незначний кератоз , що постійно зумовлює утворення вузької білястої смужки. При гістодослідженні – стоншення епітелію в осередках десквамації, паракератоз і помірний гіперкератоз в зонах навколо ділянок стоншення.
Основу диференціальної діагностики при виразково-некротичному стоматиті становить цитологічне дослідження мазків нальоту, а саме виявлення фузоспірилярної мікрофлори.

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ
Діагноз гострий виразково-некротичний стоматит Венсана середньої тяжкості поставлений на основі скарг зворого на загальну слабість, головну біль , безсоння, ломоту в суглобах та м'язах, відсутність апетиту, а також сильний біль в яснах, виражену кровотечу з ясен, різкий гнильний запах з ротової порожнини, неспроможність відкушувати та жувати їжу, неможливість гігієнічного догляду за ротовою порожниною та помірно високу температуру тіла (37,5—38 °С); анамнезу захворювання: перше відчуття болю виникло два дні тому, біль проявився при чищені зубів,передувало початку захворювання переохолодження та перевтома; даних об'єктивного дослідження: слизова оболонка гіперемована, некротичні маси біло-сіруватого кольру досить міцно утримуються на поверхні маргінальної зони ясен та міжзубних сосочків, ясна набряклі, розпушені, гіперемійовані, різко болючі, легко кровоточать при незначному дотику, спостерігається спонтанна кровотеча з поверхні виразок на яснах, розміри язика звичайні, рухливість обмежена, наявність набряку не спостерігається, сосочкі язика слабо виражені , наявний наліт біло-сіруватого кольру , слина, що виділяється в значній кількості, тягуча, в'язка, містить прожилки крові, має неприємний запах; ДОДАТКОВих МЕТОДів ДОСЛІДЖЕННЯ: загальний аналіз крові: збільшена кількість лейкоцитів до 10*109г/л та лімфоцитів до 13%/г, цитологічне дослідження мазків нальоту: злущені клітини епітелію, лейкоцити в невеликій кількості, асоціації грамм-позитивної та грамм-негативної мікрофлори, велика кількість фузоспірилярної мікрофлори — симбіоз спірохетів Венсана та веретеноподібної палички.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Етіологія. Захворювання виникає від впливом фузоспірилярної інфекції — симбіозу спірохети Венсана та веретеноподібної палички. Цей симбіоз за звичайних умов є сапрофітом ротової порожнини і знаходиться в міжзубних проміжках, пародонтальних кишенях, у глибині каріозних порожнин, кореневих каналах зубів та криптах мигдаликів. Фузоспірилярна інфекція значно активується при запальних процесах і, будучи анаеробною та серофільною, здатна проникати в глибину тканин до 300 мк. Сприяють розвитку виразково-некротичного стоматиту негігієнічне утримання ротової порожнини, особливо несанованої, куріння, тверді зубні відкладення.
Патогенез. При незадовільному гігієнічному стані ротової порожнини в скупченому нальоті значно розмножуються грамнегативні бактерії (B.vincenti, B.fusiformis, B.buccalis) та бактероїди (B.melaninogenicus, veillonellae). Це відбувається на тлі знижених загального імунітету й бар'єрної функції СОПР. Мікроорганізми та їх токсини повільно проникають у сполучну тканину СОПР та ясен, де збудники розмножуються. У випадку, коли такий стан триває протягом декількох днів, розвивається ВИРАЗКОВО-НЕКРОТИЧНИЙ СТОМАТИТ, який є імунним ураженням СОПР негайного типу. Найчастіше виразкування починається з ясен і обов'язково з тих місць, де є місцеві подразнювальні чинники: зубний камінь, глибоко посаджені штучні коронки чи зруйновані коронки гангренозних зубів у ділянках з глибокими пародонтальними кишенями . Далі ураження, що виникло, поширюється на CO, що межує з первинним осередком виразкування (на бічні поверхні язика, CO щік — по лінії змикання зубів).

ВИБІР МЕТОДУ ЛІКУВАННЯ
Оскільки відомі збудник виразково-некротичного стоматиту, механізм виникнення і розвитку захворювання та його симптоматика, то комплексну (етіотропну, патогенетичну і симптоматичну) терапію (як місцеву, так і загальну) можливо провести повністю.

ЕТАПИ ЛІКУВАННЯ
Місцева терапія
У фазу гідратації:
— знеболення операційної ділянки: дикаїн, анестезин, лідокаїн, пірокаїн
— оброблення порожнини рота та осередків ураження засобами, що згубно впливають на анаеробну мікрофлору перекис водню, калію перманганат, метронідазол, метропл, трихомонацид, діоксидин або антибіотики
— хірургічне оброблення операційного поля: видалення некротизованих тканин (гачком, скальпелем, екскаватором) та усунення місцевих подразнювальних чинників (видалення твердих зубних відкладень скалером) при постійному зрошенні операційного поля розчинами антисептичних засобів перекис водню, калію перманганат,гіпохлорид натрію,хлоргексидин у поєднанні з анестетиками дикаїн, анестезин, лідокаїн, пірокаїн;
— некролітичні засоби трипсин, хімотрепсин, терилітин у поєднанні з антибіотиками широкого спектра дії АМОКСИЦИЛІН , АМОКСИКЛАВ, АМПІЦИЛІН, КЛАМОКС, гентаміцин.
— протизапальна терапія (німесил). Середня добова норма становить 200 мг: два прийоми по 100 мг.
— інгібітори ферментів протеолізу (трасилол, контрикал, пантрипін, амбен);

У фазу дегідратації
— стимулятори репаративних процесів у тканинах та препарати кератопластичної дії (солкосерил, ербісол, аєкол, лінімент тезану, ретинол, олія обліпихова, олія шипшини, олазоль, ромазулон, цитраль, мефенамінат натрію, метацил, пірамідант, сік каланхое, алое),
— санація ротової порожнини.

Загальна терапія
- антибіотики (препарати групи пеніциліну, цефалоридин, клафоран, ампіцилін ампюкс, карбеншилін. тетрациклін, морфоциклін, метациклін неомщин, мономіцин, канамщин, гентаміцин, еритроміцин' олеандоміцин, олететрин, лінкомщин та ін.);
-антипротозойні препарати (метронідазол, кліон та ін )
- протизапальні (аспірин, бутадіон, мефенамова кислота, німесил);
- гіпосенсибілізуючі (препарати кальцію — глюконат, хлорид;
-протигістамінні — фенкарол, тавегіл, піпольфен, димедрол);
- вітамінні (аскорбінова кислота, «Аскорутин»);
- дезінтоксикаційної дії(гемодез, ентеродез, ентеросорбенти).

Симптоматичне лікування
- анальгетики (темпалгін, анальгін, солпадеін)
- жарознижуючі (парацитамол, АЛЬДОЛОР, КОЛАДОЛ, РАПІДОЛ).

ЩОДЕННИК
23 листопада 2009
-Проведення аплікаційного знеболення 10% аерозолем лідокаїну;
-оброблення порожнини рота та осередків ураження 1 - 2% розчин перекису водню;
-видалення некротизованих тканин за допомогою гачків, екскаватора;
-видалення твердих зубних відкладень на 33,32,31,41,42,43 зубі за допомогою гачків, скалера, екскаватора;
-оброблення порожнини рота та осередків ураження 1 - 2% розчин перекису водню;
-аплікація ерозивних поверхней мазю Метрогіл;
Призначення:
-4-5 разове полоскання рот.порожнини 0,02% р-м фурациліну 200мл.;
-аплікаційне знеболення 10% р-ном лідокаїну;
-аплікація ерозивних поверхней мазю Амфотерицина В 50 000 ОД (10-14 сеансів);
-трихопол по 0,5 г 2 рази на добу протягом 5 - 7 днів;
- німесил по 100 мг 2 рази на добу протягом 3 діб
- вітамін С до 1,5 г на добу;
-аплікація ерозивних поверхней мазю Метрогіл (10-14 сеансів);
Рекомендації:
дотримання гігієнічнічного догляду за ротовою порожниною

25 листопада 2009
Скарги відсутні. Загальний стан хворого задовільний. Положення хворого активне. Свідомість ясна.
-Проведення аплікаційного знеболення 10% аерозолем лідокаїну;
-оброблення порожнини рота та осередків ураження 1 - 2% розчин перекису водню;
-видалення некротизованих тканин за допомогою гачків, екскаватора;
-оброблення порожнини рота та осередків ураження 1 - 2% розчин перекису водню;
-аплікація ерозивних поверхней мазю Метрогіл;

27 листопада 2009
Скарги відсутні. Загальний стан хворого задовільний. Положення хворого активне. Свідомість ясна.
-Проведення аплікаційного знеболення 10% аерозолем лідокаїну;
-оброблення порожнини рота та осередків ураження 1 - 2% розчин перекису водню;
-аплікація уражених поверхонь мазю солкосерил
Призначення:
-2-3 разове полоскання рот.порожнини 0,02% р-м фурациліну 200мл.;
-аплікація уражених поверхонь мазю солкосерил 2 рази на добу (10-14 сеансів);
- полівітапіний комплекс Супрадин по 1 таб. 1раз на добу

29 листопада 2009
Скарги відсутні. Загальний стан хворого добрий. Положення хворого активне. Свідомість ясна.
-оброблення порожнини рота та осередків ураження 1 - 2% розчин перекису водню;
-аплікація уражених поверхонь мазю солкосерил

ПРОГНОЗ
Після поставленого діагнозу гострий виразково-некротичний стоматит Венсана середньої тяжкості та проведеного комплексу етіотропної, патогенетичної і симптоматичної терапії прогноз позитивний.

ЕПІКРИЗ
Хворий Семенюк Ігор Петрович 1981 року народження звернувся в Обласну стоматологічну поліклініку 23 листопада 2009 року зі скаргами на загальну слабість, головну біль , безсоння, ломоту в суглобах та м'язах, відсутність апетиту, а також сильний біль в яснах, виражену кровотечу з ясен, різкий гнильний запах з ротової порожнини, неспроможність відкушувати та жувати їжу, неможливість гігієнічного догляду за ротовою порожниною та помірно високу температуру тіла (37,5—38 °С). Об'єктивно: слизова оболонка гіперемована, некротичні маси біло-сіруватого кольру досить міцно утримуються на поверхні маргінальної зони ясен та міжзубних сосочків, ясна набряклі, розпушені, гіперемійовані, різко болючі, легко кровоточать при незначному дотику, спостерігається спонтанна кровотеча з поверхні виразок на яснах, розміри язика звичайні, рухливість обмежена, наявність набряку не спостерігається, сосочкі язика слабо виражені , наявний наліт біло-сіруватого кольру , слина, що виділяється в значній кількості, тягуча, в'язка, містить прожилки крові, має неприємний запах, загальний аналіз крові: збільшена кількість лейкоцитів до 10*109г/л та лімфоцитів до 13%/г, цитологічне дослідження мазків нальоту: злущені клітини епітелію, лейкоцити в невеликій кількості, асоціації грамм-позитивної та грамм-негативної мікрофлори, велика кількість фузоспірилярної мікрофлори — симбіоз спірохетів Венсана та веретеноподібної палички. На основі скарг, об’єктивних даних, додаткових методів дослідження був поставлений діагноз гострий виразково-некротичний стоматит Венсана середньої тяжкості. Після проведеного комплексу етіотропної, патогенетичної і симптоматичної терапії, наданано рекомендації щодо вживання їжі та гігієнічного догляду за ротовою порожниною.

Підпис студента-куратора _______________

Список використаної літератури:
1. Терапевтична стоматологія / За ред. проф. А.К. Ніколішина.-Т.2.- Полтава: „Дивосвіт”, 2005.
2. М.Ф. Данилевський, О.Ф. Несин, Ж. І. Рахній. Захворювання слизової оболонки порожнини рота. – Київ: Здоров'я, 1998р.
3. Роберт П. Ланге, Крейг С. Миллер. Атлас заболеваний полости рта.- Москва: Гэотар-Медиа, 2008р.
4. Л. Шугар, Й. Баноци, И. Рац, К. Шаллаи. Заболевание полости рта .- Будапешт: Издательство академії наук Венгрии, 1980р.