СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЭКСТИРПАЦИИ ПУЛЬПЫ: ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ ДЕВИТАЛИЗИРУЮЩИХ МЫШЬЯКОВИСТЫХ ПАСТ
     
А.В. Павленко, Т.Н. Волосовец

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

Распространенность пульпита как осложнения кариеса обусловливает поиск эффективных путей его лечения. В настоящее время широкое распространение в стоматологической практике приобрели методы витальной и девитальной экстирпации пульпы.

Значительная часть практикующих врачей для лечения осложненного кариеса используют метод витальной экстирпации пульпы.

Применение метода имеет много положительных сторон, таких как: быстрая и относительно безболезненная экстирпация пульпы из каналов пораженного зуба, возможность пломбирования каналов сразу же после экстирпации и, тем самым, снижение количества посещений пациентом врача для санации пораженного зуба.

Однако эта методика лечения имеет и ряд существенных недостатков.

В современной медицинской литературе описаны случаи серьезных осложнений как во время, так и после применения витальной экстирпации пульпы [1, 2, 3].

В процессе инъекции анестетика возможно повреждение сосуда с образованием гематомы, повреждение нерва с развитием неврита, невралгии, парестезии или даже пареза. Травмирование иглой надкостницы или жевательных мышц может привести к асептическому воспалению.

Общее состояние пациента также влияет на качество обезболивания. Так, при генерализованном остром воспалительном процессе резко снижается эффективность блокады болевых импульсов, что приводит к дополнительному введению анестетика (2–3 терапевтические дозы), что в свою очередь может привести к нарушению трофики тканей в месте введения препарата в связи с компрессией периферических сосудов и нервов, а также к ишемии кожи лица.

В практике стоматологов-терапевтов нередко встречаются случаи послеинъекционных асептических (ретроградных) пульпитов, периодонтитов. Причиной развития данных состояний является впрыскивание избыточного объема анестетика или передозировка вазоконстриктора.

При этом происходит разрыв капилляров и кровоизлияние в пульпу зубов, находящихся в непосредственной близости к пораженному зубу и в ткани периодонта. Нарушение кровообращения в пульпе зубов и в тканях периодонта вызывает усиленную экссудацию с развитием асептического воспаления тканей.

При слишком быстром введении анестетика, введении препарата под большим давлением, особенно в участках, где клетчатка слабо выражена и нет достаточного пространства для создания полноценного депо препарата, а также при применении поднадкостничной анестезии или механической травме надкостницы инъекционной иглой не исключено возникновение такого осложнения, как постинъекционный некроз.

Иногда при употреблении пациентом кофеина или препаратов — стимуляторов ЦНС, таких как: коразол, кордиамин, этимизол, фенамин, препараты коки, лимонника, женьшеня и др. местная инъекционная анестезия неэффективна, так как тонизирующие препараты вместо эффективной блокады не только восстановят функцию угнетенных нервных структур, но и ускорят передачу возбуждения к коре мозговых полушарий.

Следует также учитывать наличие у пациентов таких соматических заболеваний, как гипертензия или сердечно-сосудистые патологии, при которых применение анестетиков, содержащих сосудосуживающие средства, может вызвать гипертонический криз или острый приступ стенокардии.

В современной медицинской литературе также описано большое количество случаев аллергических реакций на препараты, применяемые в стоматологической практике для инфильтрационных анестезий [4, 5, 6, 7].

В связи с вышеизложенным, большую значимость приобретает метод девитальной экстирпации пульпы.

Этот метод применим в тех случаях, когда по тем или иным причинам отсутствуют показания к методу витальной экстирпации пульпы.

Как правило, метод девитальной экстирпации с применением мышьяковистых паст эффективен при лечении острых гнойных, хронических гангренозных и конкрементозных пульпитов, а также при непереносимости обезболивающих средств.

В то же время, необходимо указать, что традиционное изолированное применение мышьяковистых препаратов со значительным содержанием мышьяковистого ангидрида для девитальной экстирпации пульпы нарушает трофику зубной ткани и снижает ее биологическую сопротивляемость.

Бактериологические исследования не подтвердили стерилизующего действия мышьяковистой кислоты. Действие протоплазматического яда, каким является мышьяк в значительных концентрациях, на периферические нервные окончания чревато осложнениями как местного, так и общего действия [7, 8].

К тому же наложение мышьяковистых паст является болезненным вмешательством, действие на пульпу сопровождается болью, порой продолжительной.

Чтобы предотвратить вышеизложенные недостатки метода девитальной экстирпации пульпы, фирма НКФ «DENTSTAL» разработала и выпустила на рынок стоматологических материалов быстродействующую пасту «ARSENICI PASTE», которая содержит оптимально безопасное количество мышьяковистого ангидрида в сочетании с комплексом обезболивающих, бактерицидных, трофических и стимулирующих препаратов, улучшающих конечный эффект лечения.

В состав 175 г пасты входят следующие ингредиенты:
Мышьяковистый ангидрид 30,0 г
Гидрохлорид лидокаина 28,5 г
Тимол 5,0 г
Камфора 5,0 г
Фенол 5,0 г
Паста 100,0 г
Эвгенол 1,0 мл.

Мышьяковистый ангидрид адсорбируется тканями пульпы и фиксируется ими. При этом происходит нарушение целостности сосудистой стенки, диффузная геморрагия, варикозное перерождение тканевых волокон и быстрая гибель клеточных элементов пульпы.

Экстирпационная рана после мышьяка быстро заживает, так как является модификацией резаной. В апикальной части образуется некротическая зона, скопление лейкоцитов, что является основным фактором быстрого заживления.

К тому же небольшие дозы мышьяка, проникая в ткани периодонта (при кратковременном воздействии в течение 24–48 часов), обладают стимулирующим действием.

Гидрохлорид лидокаина, являясь сильным местноанестезирующим средством, обладает стабилизирующим действием на клеточные мембраны. Он способствует выходу ионов калия из клеток, блокирует медленный ток ионов натрия и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, укорачивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефракторного периода.

Тимол обладает антисептическими свойствами, а также применяется для обезболивания дентина.

Фенол оказывает сильное бактерицидное действие в отношении вегетативных форм микроорганизмов, а также, легко всасываясь, оказывает раздражающее и прижигающее действие.

Камфора оказывает раздражающее и отчасти антисептическое воздействие. Под влиянием камфоры суживаются периферические кровеносные сосуды. Она ингибирует агрегацию тромбоцитов, в связи с чем вызывает улучшение микроциркуляции тканей.

Эвгенол используется как обезболивающее и дезинфицирующее средство. Кроме того, эвгенол обладает антиокислительными свойствами и применяется в качестве стабилизатора.

Перед употреблением пасту «ARSENICI PASTE» рекомендуется перемешать. Препарат накладывают на вскрытую пульпу зуба в однокорневые зубы — на 24 часа, в многокорневые — на 48 часов.

Перед нанесением девитализирующей пасты, в определенных случаях, когда перфорация пульповой камеры невозможна, можно, истончив слой околопульпарного дентина, наложить пасту прямо на него.

Паста одинаково успешно воздействует как при непосредственном контакте с пульпой, так и диффундируя через истонченный слой околопульпарного дентина.

Количество, необходимое для девитализации пульпы одного зуба, соответствует скатанной в шарик или окатыш пасте диаметром примерно 1 мм. Его наносят на дно кариозной полости ближе к рогу пульпы.

Кариозную полость закрывают без давления искусственным дентином. Повязка должна плотно прилегать к стенкам полости, чтобы избежать попадания мышьяковистой пасты на слизистую оболочку, так как это может привести к возникновению ожогов. В случае попадания пасты на слизистую оболочку необходимо тщательно промыть ее поверхность водой и обработать 3 % раствором йода или унитиола.

Противопоказанием к применению быстродействующей пасты для девитализации пульпы фирмы НК «DENTSTAL» является непереносимость препарата и аллергическая реакция на компоненты пасты. Паста «ARSTNICI PASTE» фирмы НК «DENTSTAL» выпускается во флаконах емкостью 6,5 г.

Храниться паста должна в сухом, прохладном, темном месте с соблюдением мер предосторожности (шкаф А). Срок хранения — 1 год.

Учитывая все отрицательные свойства витального метода экстирпации пульпы, мы в своей практической деятельности используем его только по прямым показаниям, отдавая предпочтение применению более щадящего девитального метода в комплексе с назначением анальгетических препаратов перорально.

Это менее травматично для пациентов и позволяет избегать многих осложнений в постпломбировочном периоде.

Таким образом, данные клинического применения метода девитальной экстирпации пульпы с использованием пасты «ARSЕNICI PASTE» фирмы НФК «DENTSTAL» показали его высокую эффективность, практическое отсутствие побочных эффектов, что позволяет рекомендовать ее для лечения пульпитов.