Предварительно следует провести рентгенологическое исследование в целях оценки качества эндодонтического лечения, выявления особенностей топографии корневого канала, определения степени наклона и искривления корня зуба. При работе с корневыми развертками, входящими в состав полного набора Crown Post (PD, Швейцария), рекомендуется предварительно провести расширение корневого канала инструментами меньшего размера, последовательно увеличивая размер рабочего инструмента. Затем с помощью разверток из набора придать корневому каналу окончательную форму, точно соответствующую стекловолоконному штифту того или иного размера.

Внимание:
Последовательное введение инструмента, а также применение препаратов для расширения корневых каналов на основе ЭДТА (Root-canal enlarger–EDTA,PD) позволяет продлить срок службы инструментов и снизить скорость затупления режущих граней корневых разверток.
Во время примерки штифта следует помнить о том, что штифт должен погружаться на всю глубину внутрикорневого пространства во избежание возникновения пустот и нарушения непрерывности между штифтом и корневым пломбировочным материалом.

Внимание:
При необходимости для обеспечения более полного погружения штифта в канал проведите коррекцию апикальной части штифта алмазным бором. Для точного контроля глубины погружения необходимо использовать эндодонтическую линейку.

На корневых сверлах, входящих в состав набора Crown Post (PD, Швейцария) имеются специальные металлические ограничители, которые позволяют абсолютно точно регистрировать глубину погружения сверла и сверять с глубиной погружения вводимого в канал стекловолоконного штифта.

Внимание:
Длина корневой части штифта должна составлять 2/3, а коронковая часть 1/3 длины штифта.


2. Подготовка корневого пространства для адгезивной фиксации штифта.

Производителем рекомендуется применение адгезивной системы Contax (DMG) и цемента для фиксации двойного типа отверждения Permacem (DMG)
Применение адгезива Contax, не требует предварительного протравливания поверхности зуба ортофосфорной кислотой, поэтому перед ее нанесением достаточно провести промывание корневого пространства с последующим высушиванием бумажными штифтами.
После этого следует провести изоляцию корня зуба от попадания крови и десневой жидкости. Для этих можно использовать ретракционную нить, которую укладывают в зубодесневую бороздку циркулярно вокруг корня зуба. Праймер (красный колпачок) и бонд (черный колпачок) вносят по отдельности в корневой канал с использованием тонких аппликаторов или кисточек. После нанесения, бонд в течение 20 сек. полимеризуют галогеновой лампой.
Подсушивание и удаление избытков адгезива удобно проводить также с использованием бумажных штифтов, которые позволяют получить тонкий и равномерный слой адгезива. Если подготовленное пространство для штифта глубже 4 мм, то рекомендуется применение адгезивных систем двойного отверждения. Для этого в состав Contax, входит специальный активатор (белый колпачок), добавление которого к бонду иницирует химический тип полимеризации.

3. Подготовка стекловолоконного штифта.
Поместите штифт на предметное стекло, покройте ортофосфорной кислотой на 40 сек, промойте и подсушите.
Внимание:
После протравливания не трогайте штифт руками.
Нанесите на поверхность штифта силан на 30 сек. для улучшения связи между стекловолоконным штифтом и композитным материалом, после чего штифт подсушить.

4. Фиксация штифта.

После замешивания цемента его наносят равномерным тонким слоем на корневую часть стекловолоконного штифта и вводят в корневой канал. Для этих целей рекомендуется применение цемента двойного типа отверждения.

PermaСem Dual (DMG, Германия) обладает высокой прочностью и низкой растворимостью. Цемент выпускается в специальном шприце Smartmix, к нему прилагается специальная насадка для удобного введения материала. Благодаря этим насадкам цемент автоматически смешивается, что обеспечивает получение гомогенной смеси и точное соотношение компонентов.
После установки штифта и удаления излишков цемента проводят полимеризацию светом в течение 40 сек.

Для дальнейшего восстановления культевой части зуба использовался композитный материал LuxaCore (DMG). Благодаря практичному картриджу и текучей консистенции, LuxaCore®, в результате автоматического смешивания в равных пропорциях образует гомогенный, без микропузырьков, материал. Изогнутые интраоральные насадки позволяют быстро и точно вносить материал непосредственно в препарированную полость. К положительным аспектам восстановления культи зуба с помощью этого материала можно отнести хорошее краевое прилегание реставрации, а высокая компрессионная прочность наряду с адгезивным соединением с твердыми тканями зуба, в совокупности положительно влияет на прочность всего восстановления. Окончательную механическую обработку сформированной культи можно производить через 5 минут после внесения материала.

Реставрация с помощью стекловолоконных штифтов и адгезия к дентину канала зуба
При реставрации эндодонтически леченного зуба необходимо восстановить механические характеристики утраченных тканей зуба, используя материалы, имеющие модуль эластичности наиболее близкий к таковому сохранившегося дентина.
Вследствие эндодонтического лечения происходят биохимические и биомеханические необратимые изменения в дентине, определяющие большую хрупкость такого зуба. То есть, помимо разрушения определенного количества твердых тканей зуба (коронки и корня), другие факторы, коими являются снижение влажности дентина и изменение состава коллагеновых волокон органической матрицы, приводят к уменьшению прочности зуба.
Волоконные штифты состоят из матрицы на базе смолы, в которую погружены волокна определенного типа: карбоновые (углеродные), стекловолокно, кварцевое или кремниевое.
Использование волоконных штифтов в корне изменило критерии постэндодонтического восстановления. Особенностью этого типа штифтов являются их физико-механические свойства, в частности, их модуль эластичности оказался очень близким к показателям дентина: таким образом, различные компоненты реставрации образуют единый морфо-функциональный блок с тканями зуба. Штифт, цемент, композит и дентин создают гомогенный с точки зрения механики комплекс, облегчая распространение жевательной нагрузки вдоль оси корня зуба. Используя такие штифты, возможно снизить передачу стресса на стенки корня и соответственно уменьшить риск его фрактуры.
Кроме того, волоконные штифты пассивно фиксируются в канале на композит; получается конструкция целиком имеющая матрицу на основе смолы с прочной химической связью между элементами без образования интерфейса: штифт, состоящий из волокон в органической матрице, композитный цемент для фиксации и композит для реставрации. Важно, чтобы механические свойства (в частности, модуль эластичности), сходные с показателями дентина, были не только у штифта, но и у цемента для его фиксации и композита для реставрации коронковой части.
Техника цементировки выполняется посредством адгезивной системы, создающей связь между штифтом и дентином корня. С этой целью дентин обрабатывается ортофосфорной кислотой и бондом. Качество адгезии к дентину канала может зависеть от времени, прошедшего с момента эндодонтической терапии до реставрации, наличия эвгенола в ложе для штифта и качества выполнения клинических этапов.
В настоящее время реставрации на волоконных штифтах имеют высокую клиническую надежность с очень небольшим количеством неудач, связанных в основном с расцементировкой штифта и не приводящих к фрактуре корня. Наблюдались как когезионные отрывы в цементе для фиксации, так и отрыв цемента от стенок корня.
Целью настоящего исследования является изучение границы раздела между стенкой канала, адгезивом, композитом и стекловолоконным штифтом посредством СЭМ и, как следствие, эффективности методики цементировки, разработка клинической методики установки стекловолоконного штифта последнего поколения.
Для изучения были выбраны штифты из стекловолокна EnaPost. Эти штифты помимо эластичности и адгезионных свойств, характерных для всех волоконных штифтов, демонстрируют превосходную эстетическую интеграцию с реставрируемым зубом за счет флюоресценции и насыщенности, близких к показателям дентина. Волокна погружены в органическую матрицу, идентичную матрице микрогибридного композита, который используется для реставрации. Эта особенность гарантирует идеальное соединение между штифтом и композитом.
Выпускаются штифты различных размеров и конусности, позволяя подобрать штифт в зависимости от метода обработки канала, будь то стальные ручные или ротационные NiTi инструменты. В наличии штифты конусности 2% и 10%, по четыре размера каждой конусности. А также соответствующие фрезы для препарирования ложа.
Материалы и методы
Анализ результатов СЭМ: исследование выполнялось на 10 однокорневых зубах, удаленных по пародонтальным причинам. После завершения эндодонтического лечения в каждый зуб был установлен стекловолоконный штифт (EnaPost...): ложе для штифта препарировали с помощью фрез Gates-Glidden (для удаления гуттаперчи), а затем калибровочными фрезами (Frese EnaPost...) на глубину 8 мм от устья канала. Перед цементированием штифт был обезжирен с помощью тампона, смоченного в спирте, и высушен воздухом. Затем непосредственно у кресла была выполнена пескоструйная обработка посредством микропескоструйного аппарата с размером гранул оксида алюминия 50 микрон под давлением 2 бара (Dentoprep) для улучшения адгезии. И в заключении штифт промывался водой и высушивался воздухом.
Канал зуба протравливали 37% ортофосфорной кислотой (EnaEtch) в течение 2 минут, промывали водой через иглу еще 2 минуты, избыток влаги удаляли без пересушивания дентина.
Затем наносили эмалево-дентинный адгезив, активированный соответствующим катализатором, как на штифт, так и на стенки канала без полимеризации. Для фиксации штифта использовали композитный цемент двойного отверждения (Enacem), который вносили в канал на одноразовом аппликаторе. Штифт с небольшим количеством цемента был введен в канал, излишки цемента удалены. Затем выполнялась полимеризация галогенной лампой в течение 60 секунд для более быстрого отверждения адгезива и цемента. Все образцы после изготовления помещали в физиологический раствор и содержали 72 часа при температуре 37OC, после чего выполняли следующий протокол:
• образцы были распилены вдоль параллельно оси зуба и штифта;
• на поверхность спила нанесли 38% ортофосфорную кислоту на 15 секунд, затем промыли водой для полного удаления смазанного слоя;
• дегидратация образцов выполнялась путем проведения образцов через раствор этилового спирта возрастающей концентрации (40 - 60 - 80 - 96 - 100) в общей сложности в течение 10 часов;
• затем образцы были обработаны ультразвуком в течение 5 минут для полного удаления органического загрязнения;
• образцы металлизированы порошком золота до получения равномерного слоя около 100 Ao с помощью устройства EMITECH K 550.
По завершении этих процедур образцы были изучены в электронном сканирующем микроскопе LEO 437VP... при различном увеличении.

Данные, полученные при микроскопическом исследовании, свидетельствуют о хорошей адаптации фиксирующего цемента, который выглядит однородным без образования пор (рис. 1). При бoльшем увеличении можно отметить многочисленные тяжи смолы в дентинных трубочках (рис. 2) и отличное качество гибридного слоя (рис. 3). Не обнаружено нарушения непрерывности соединения стенки канала - адгезива - жидкого композита - стекловолоконного штифта.

Превосходный уровень адгезии штифта к стенкам канала выражается следующими фактами:
• тесный контакт между материалами: штифта, дентинного адгезива, цемента двойного отверждения (рис. 1);
• взаимодействие дентинного адгезива как с волокнами и матрицей штифта, так и с матрицей композитного цемента;
• наличие между тяжами смолы интертубулярных анастомозов, свидетельствующих о высокой степени проникновения дентинного адгезива (рис. 5, 6);
• формирование непрерывного гибридного слоя.

Клинические этапы установки стекловолоконного штифта
После выполнения эндодонтической терапии (рис. 7) необходимо удалить все кариозные ткани до получения субстрата, пригодного для адгезивных процедур (рис. 8).

После этого разверткой Gates-Glidden, а затем соответствующей калибровочной фрезой подготовьте ложе штифта (рис. 9). Аккуратно очистите дентин и протравите 2 минуты 37% ортофосфорной кислотой, промойте ложе большим количеством воды из шприца через эндоканальную иглу (рис. 10) еще как минимум 2 минуты.


На данном этапе выполняется примерка штифта и, если необходимо, штифт укорачивается с помощью алмазного диска на низкой скорости. Теперь увлажните дентин водой и нанесите эмалево-дентинный адгезив с катализатором (рис. 11) для того, чтобы гарантировать полную полимеризацию адгезива в глубине ложа. В качестве цемента используйте композит двойного отверждения, который вносится через иглу, затем установите штифт (рис. 12).

После полимеризации можно приступить к формированию культи из микрогибридного композита (рис. 13). В нашем случае это было сделано без особого внимания к анатомии и цвету, так как этот зуб будет покрыт коронкой. В сходных случаях рекомендуется использовать композит, отличающийся по цвету от цвета дентина зуба для оптимального контроля на фазе реставрации и, что более важно, на этапе препарирования. В заключение выполняется обработка культи, при таком типе реставрации важно наличие, по меньшей мере, 1 - 1,5 мм дентина в области шейки для оптимальной стабилизации коронки.


Обсуждение результатов и заключение
Целью реставрации эндодонтически леченных зубов является воспроизведение эластических свойств утраченного дентина. Металлические штифты (как более жесткий элемент), подверженные нагрузке, передают напряжение на менее ригидный компонент (дентин). Использование волоконных штифтов для постэндодонтического восстановления дает возможность снизить до минимума риск фрактуры корня, так как благодаря сходному с дентином модулю эластичности происходит равномерное распределение жевательной нагрузки. Нужно подчеркнуть, что это свойство достигается только при использовании в композитного цемента со сходной эластичностью, в противном случае пленка цемента может стать слабым звеном реставрации. В настоящее время использование волоконных штифтов для поддержки композитной конструкции широко распространено в клинике и является надежным методом. Редко встречается расцементировка штифта с отрывом цемента от тканей зуба. Количество фиксирующего цемента не должно быть избыточным, чтобы не ухудшить физико-механические характеристики реставрации; так в действительности может возникать фрактура цемента при его излишней толщине.
Штифты EnaPost изучались с позиции максимальной функциональности и эстетики. Цвет и флюоресценция, сходная с показателями дентина, гарантируют хорошую эстетическую интеграцию. Волокна погружены не в эпоксидную смолу, а в ту же матрицу, как у микрогибридного композита, используемого для реставрации. Эта особенность, с одной стороны, обеспечивает хорошую адгезию штифта и композита, а с другой стороны, сходные физико-механические свойства.
Наличие различных размеров и конусности позволяет подобрать наиболее подходящий штифт для каждого клинического случая в зависимости от типа препарирования канала (вручную или NiTi). Эта концепция, позволяющая создавать более прецизионные реставрации и, что более важно, сохранить максимальное количество корневого дентина в процессе препарирования ложа, реализуется за счет наличия в распоряжении штифтов анатомической формы, 2% конусности для каналов консервативного препарирования и 10% конусности для более широких каналов и для каналов, препарированных инструментами большей конусности. Так как цементировка штифта выполняется в адгезивной технике с предварительной обработкой дентина, важно четко и аккуратно выполнять все процедуры. Необходимо тщательно очистить ложе штифта для полного удаления опилок гуттаперчи или герметика, которые могут стать причиной недостаточной адгезии. Протравливание канала кислотой нужно не только для удаления загрязнения со стенок канала, но и для создания микроретенционной зоны. После протравливания канал аккуратно промывается и высушивается.
С помощью подходящего аппликатора вносится адгезив и цемент для:
• реактивации коллагеновых волокон, открытых после протравливания;
• аппликации связующего агента, проникающего в трубочки предварительно деминерализованного дентина и формирующего гибридный слой;
• внесение композитного цемента позволяет создать однородную систему, моноблок.
В заключение хочу подчеркнуть, что техника реставрации с помощью волоконных штифтов является оптимальной методикой для восстановления девитальных зубов; опасности децементирования можно избежать, выполняя корректно каждую фазу адгезивной техники и используя штифты, максимально повторяющие форму отпрепарированного канала, для экономного удаления корневого дентина и создания минимальной толщины фиксирующего цемента