Лечение. Прежде всего, необходима тща¬тельная санация ротовой полости. Следует вы¬явить и устранить все раздражающие факторы, провести лечение кариеса и его осложнений, систематически удалять зубную бляшку, над- и поддесневой зубной камень, провести рацио¬нальное зубное протезирование (бесспаечные, цельнолитые конструкции протезов, использо¬вание благородных металлов, съемные пласти¬ночные протезы из бесцветной пластмассы и др.). Очень важно своевременно выявить и ус¬транить гальваноз ротовой полости, обуслов¬ленный пломбами из амальгамы или разно¬именными металлами зубных протезов.
Объем местного лечения зависит от фор¬мы лейкоплакии. Патогенетическое лечение предусматривает устранение гиперкератоза, а также нормализацию процесса кератинизации эпителия. Эти задачи решаются применением медикаментозных, физиотерапевтических и хирургических методов лечении. С целью сня¬тия гиперкератоза при начальной, плоской и возвышающейся формах лейкоплакии в случа¬ях, когда ороговение постепенно не исчезло после тщательной санации и устранения раз¬дражителей, используют кератолитические средства (3—5—10 % салициловая кисло¬та, настой льнянки, чистотела, листьев земля¬ники). Успешно для этого применяют произ¬водные этиленамидов (бензотеф, тиотеф, фтор-бензотеф) как для аппликаций, так и для вве¬дения методом электрофореза (20—25 сеансов на курс лечения). При эрозивно-язвенной фор¬ме лейкоплакии первоочередным заданием яв¬ляется восстановление целостности эпителия, для чего используют тактику, которая принята для лечения язвенно-некротических пораже¬ний СОПР. При необходимости проводят об¬работку язвенных дефектов с целью их очище¬ния протеолитическими ферментами, исполь¬зуют противовоспалительные и кератопласти-ческие средства (витамины А, Е; препараты ра¬стительного происхождения: масло облепихи, мазь календулы; прополис, солкосерил, корти-костероидные мази: «Синалар», «Лоринден», «Фторокорт», преднизолоновую мазь и др.).
При эрозивно-язвенной и веррукозной формах лейкоплакии, если консервативного лечения недостаточно, применяют хирургичес¬кое лечение: криообдувание или криодеструк-ция, термокоагуляция или традиционное хи¬рургическое удаление очага.
В последние годы среди физических мето¬дов лечения лейкоплакии накоплены наблюде¬ния по достаточно широкому использованию криотерапии — криообдувание парожидкостной струей азота при начальных формах лей¬коплакии — и криодеструкция — при эрозив¬ной, язвенной и веррукозной формах.
Действие сверхнизких температур на СОПР при лейкоплакии вызывает гомо- и ге¬терогенную нуклеацию, которая сопровожда¬ется внутри- и внеклеточным оледенением. В результате внутриклеточного образования льда (внутриклеточной кристаллизации) наступает разрыв клеточной мембраны, денатурация бел¬ков и токсическое действие электролитов в ре¬зультате их высокой концентрации, сосудистый стаз и развитие микроинфарктов. Возможно развитие температурного шока, который ведет к немедленной гибели клетки от резкого сни¬жения температуры.
Установлено, что от криовоздействия на протяжении 10 с наступает некроз эпителиаль¬ного слоя СОПР, а при экспозиции 60 с некроз распространяется на подслизистую основу. После оттаивания сначала возникает отек СО, затем элементы поражения превращаются в некротическую ткань, после отторжения кото¬рой (через 6—8 сут) наступает эпителизация СО. В случае малигнизации лейкоплакии — лечение проводят, как при плоскоклеточном раке СОПР в условиях онкодиспансера.
Общее лечение предусматривает назначение значительных доз витаминов группы А, В, С (ретинола ацетат 5—10 кап. 3 раза в день, и никоти¬новая кислота — 0,05 г х 3 раза в день на протяже¬нии месяца). По показаниям проводят гипосен-сибилизирующую терапию. В случае стойкого течения эрозивной и язвенной форм лейкопла¬кии назначают кортикостероидную терапию: 1-я неделя - по 1 табл. 4 раза в день; 2-я — 1 табл. 3 раза в день; 3-я — 1 табл. 2 раза в день; 4-я — 1 табл. один раз вдень (из расчета на преднизолон). Прогноз наиболее благоприятный при на¬чальной и плоской формах лейкоплакии. Все больные лейкоплакией должны находится под постоянным диспансерным наблюдением и являться для профилактического осмотра и ле¬чения от 2 (при начальной и плоской формах) — до 4—6 раз в год (при возвышающейся, бо¬родавчатой и эрозивно-язвенной формах).
Профилактика лейкоплакии требует тща¬тельного поддержания ротовой полости в сани¬рованном состоянии. Дефекты коронок и зуб¬ных рядов должны быть своевременно восста¬новлены рациональными зубными протезами. Очень важно полностью и навсегда отказаться от курения. Следует помнить, что продукты сго¬рания табака содержат больше одной тысячи разных веществ, которые отрицательно влия¬ют не только на СОПР, но и на весь организм. Обязательным является лечение у соответству¬ющих специалистов ЖКТ — патологии, авита¬минозов, сопутствующей эндокринной патоло¬гии. Методы защиты СОПР от действия хими¬ческих, механических, термических факторов на производстве стоматолог разрабатывает и внедряет в сотрудничестве с гигиенистом или производственным врачом, что значительно снижает частоту возникновения лейкоплакии. Лечение. Комплексная терапия КПЛ вклю¬чает в себя две группы мероприятий: 1) общего воздействия и 2) воздействия, непосредственно на очаг КПЛ. Среди мероприятий общего и ме¬стного действия выделяют ряд типичных, об¬щих, которые в большей или меньшей мере относятся к каждой из клинических форм КПЛ и составляет основу базисной терапии. Врачу нуж¬но иметь в виду, что лечение КПЛ требует боль¬шой настойчивости и терпения, как со стороны больного, так и со стороны врача. Общими на¬правлениями терапии всех форм КПЛ является ликвидация кератоза, воспаления и нормализа¬ция процесса ороговения эпителия, а также уст¬ранение интра- и параочаговых осложнений (эритемы, эрозий, пузырей, бородавок, язв).
Большинство больных КПЛ имеют скры¬тую или явную канцерофобию. Поэтому в ком¬плекс средств лечения таких больных следует включать препараты, действующие на нервную систему (седативные средства, бромиды, мик¬стура Бехтерева, витамин В1). Из физиотерапев¬тических процедур целесообразно назначить гальванический воротник или электрофорез с бромом по Щербаку, диатермию шейных сим¬патических узлов.
Для влияния на неспецифическую реактив¬ность организма назначают пентоксил или про-дигиозан, а также препараты мышьяка (арсенат натрия по 1 мл подкожно ежедневно, курс — 25-30 инъекций. Курс повторяют 3-4 раза с 1-2-3-месячными перерывами). Вместо инъекций можно назначить «азиатские» пилюли (сначала по 2-3 в день, увеличивая до 10, а потом снижая дозу с тем, чтобы на курс получить до 200 пи¬люль) или Фовлеров раствор в виде капель. Для нормализации нарушенного ороговения назна¬чают на 1 -2 месяца витаминотерапию (витамин А, аевит, витамины D2, D3, PP, куриозин).
Для людей с нарушением окислительно-восстановительных процессов в организме до¬вольно эффективно применение витамина Е: 10% масляный раствор вводят по 1мл внутри¬мышечно ежедневно с недельным интервалом после 5 инъекций (курс - 10 инъекций). Или назначают масляный раствор витамина Е внутрь по чайной ложке 3 раза в день на протя¬жении 1 месяца. Через 1 месяц курс лечения витамином Е повторяют.
При стойком течении КПЛ рекомендуют санаторно-курортное лечение с применением сероводородных и родоновых источников для ванн и полосканий. Сопутствующие заболева¬ния больной лечит у соответствующего специ¬алиста (эндокринолога, терапевта и др.).
Местное лечение заключается в устране¬нии раздражающих факторов. Необходима са¬нация полости рта, которая включает в себя устранение зубных отложений гальваноза зубно¬го камня, острых краев зубов, пломбирование кариозных полостей, коррекцию пломб и зуб¬ных протезов, лечение заболеваний пародонта.
При протезировании дефектов зубных ря¬дов целесообразно применять материалы с вы¬сокой степенью биологической индифферентно¬сти, придерживаясь самых современных техно¬логий. Особое внимание нужно уделять модели¬рованию окклюзионных поверхностей зубных протезов с целью предупреждения травматизации СОПР по линии смыкания зубов. Все эти вме¬шательства являются обязательными перед нача¬лом непосредственного влияния на очаг КПЛ.
Снимать зубные отложения, зубной ка¬мень нужно по общим правилам хирургическо¬го вмешательства. Сглаживание острых краев зубов удобно выполнять при помощи карбо¬рундовых камней и головок. Пломбирование полостей зубов должно проводиться с учетом выбора необходимого пломбировочного мате¬риала (за исключением наложения пломб из амальгамы) и точным соблюдением правил формирования контурных пломб. Не рекомен¬дуется постановка новых пломб из амальгамы из-за возможного развития гальваноза в поло¬сти рта, если во рту уже есть металлические включения.
Больным категорически запрещаются ал¬коголь, курение; надо исключать употребление острой и горячей пищи. Рекомендуется молочно-растительный пищевой рацион с нужным количеством белков и витаминов.
Мероприятия, направленные на очаг КПЛ проводят дифференцированно, в зависимости от его формы. Так, при гиперкератозной фор¬ме с локализацией только на СОПР больные должны периодически (1 раз в год) проходить профилактический осмотр и санацию полости рта. Если поражение СОПР сочетается с пора¬жением кожи, больных направляют на консуль¬тацию к дерматологу. При гиперкератозной форме КПЛ больным назначают полоскания раствором сероводорода, цитраля, ротовые ван¬ночки из отвара льнянки. Очаги кератоза об¬рабатывают витамином А 3 раза в день перед едой, витамином Е или цигеролом.
При стойком течении и гнездном скопле¬нии папул на СОПР или губ применяют кератолитические средства или криодеструкцию очагов поражения. Наиболее целесообразно контактное замораживание в пределах собственной пластинки. Оптимальная температу¬ра - 160-190°С, экспозиция 1,0-1,5 мин.
При бородавчатой форме бородавчатые образования удаляют с помощью криодеструк-ции, диатермокоагуляции или хирургическим методом. Улучшают кератолизис ороговевших участков аппликации 5% раствором салицило¬вой кислоты. Для регуляции кератинизации эпителия (кроме общего влияния) участок по¬ражения непосредственно обрабатывают вита¬мином А, каротолином, тигазоном или винилином 3 раза в день перед едой.
В комплексном лечении эрозивной фор¬мы кроме средств, общепринятых в терапии КПЛ (витамины A, D2 D3 PP, Е), назначают иммуномодуляторы, преднизолон и делагил, поливитамины, биогенные стимуляторы (солкосерил, плазмол, стекловидное тело, спленин, полисол, пропосол, натрия нукленат). Особен¬ность местной терапии эрозивной формы — это необходимость в процессе лечения системати¬ческих гигиенических полосканий растворами слабых антисептиков (стопангин, йокс, раствор питьевой соды, риванола, калия перманганата, календулы, ромашки, шалфея). Перед приемом пищи за 3-5 минут для обезболивания СОПР проводят полоскание раствором цитраля. Для повышения резистентности СОПР назначают полоскание или ротовые ванночки искусствен¬ным лизоцимом (лучше приготовленном на 0,25% растворе новокаина). Эрозии обрабаты¬вают комбинацией протеолитических фермен¬тов с антибиотиками.
Для улучшения трофики тканей в участке поражения рекомендуют блокады 2% раство¬ром новокаина и 5% раствором витамина Вг Хороший результат дает применение шалфея и дубовой коры в виде ротовых ванночек по 15-20 мин, а потом - аппликации на эрозивные поверхности мазей «Лакокортен» или «Фторокорт» на протяжении 12-15 дней. Последнее время широко применяют (для покрытия эро¬зивной поверхности) пленчатые композиции с метацилом, мефенаминатом натрия на основе медицинского клея и коллагеновой пленки. Способствует эпителизации и обработка эро¬зий мазями или желе («Солкосерил», пропоцеум, комиллозан, метилурациловая), а также облучение их гелий-неоновым лазером (пара¬метры, которые стимулируют репаративный процесс). С целью ускорения репаративного процесса в СОПР проводят вакуум-фонофорез с левамизолом: по периферии эрозий на участ¬ке поражения СОПР образуют вакуумные ге¬матомы и сразу же проводят фонофорез с 0,1 % левамизолом. Следующий сеанс проводят пос¬ле рассасывания гематом (в среднем через 3-4 суток), причем время вакуумного действия про¬должают от 1,0 мин до 2,5 мин при неизменен¬ных параметрах ультразвуковой терапии. Курс лечения 6 сеансов. Если консервативное лече¬ние неэффективно, применяют одно- или двух¬разовое криообдувание.
Лечение пемфигоидной формы, кроме уже названных общих принципов терапии, предус¬матривает применение кортикостероидной те¬рапии (преднизолон или триамцинолон) по схеме: 64-32-16 мг в сутки с последующим уменьшением дозы до поддерживающей. Па¬раллельно назначают препараты с анаболичес¬кой активностью, чаще калия оротат. Из анти-гистаминных препаратов на протяжении меся¬ца назначают тинсет, пипольфен, флонидан, димедрол, кларитин, диазолин, фенкарол, тавегил, клемастин, аллергодил или кальция хло¬рид. Применение преднизолона (10-15 мг) в комбинации с резохином (1 -2 табл. в день) по¬вторными 10-дневными курсами, по данным Н.Д.Шеклакова (1968), приводит к приоста¬новке болезненных высыпаний.
Местно очаг поражения обрабатывают местноанестезирующими средствами, а потом удаляют обрывки лопнувших пузырей, остат¬ки слущившегося эпителия, налета. При скоп¬лении выпота фибрина или развитии гнойно-некротических осложнений применяют протеолитические ферменты (трипсин, террилитин ируксол и др.) в комбинации с антибиоти¬ками (стрептомицин, гентамицин и др.) в виде аппликаций, а при обширных поражениях СОПР особенно ее дистальных отделов, — в виде аэрозольных ингаляций.
Для усиления эпителизации и как проти¬вовоспалительное средство, применяют кортикостероидные мази, содержащие фтор. В ос¬тальных случаях лечебная тактика такая же, как и при эрозивной форме.
Лечение при язвенной форме КПЛ на¬правлено на ликвидацию острых воспалитель¬ных явлений и последующее воздействие на изъязвление. В связи с этим больным, кроме обязательных при КПЛ лечебных мероприя¬тий, назначают преднизолон (1-2 недели), пос¬ле чего переходят на триамцинолон (начиная с дозы 64 мг в сутки) до наступления улучшения. Курс стероидной терапии 2-2,5 месяца.
Воздействие на очаг поражения начинают с консервативной терапии. Инъекции 2% ра¬створа новокаина (4-10 мл) или хонсурида с новокаином (тонкой иглой непосредственно в СОПР вокруг очага поражения, по В.М. Уваро¬ву) по типу инфильтрационной анестезии. Ап¬пликации ферментов с антибиотиками, затем аппликации средств, улучшающих репаративные процессы в тканях (паста БАЛ, пирамидантная паста, порошок ретроплацентарной сыво¬ротки, желе «Солкосерил», коллагеновая плен¬ка, эктерицид, «Спедиан», Вульнузан, каратолин, мази «Проноцеум», камиллозан, метилурациловая).
Если консервативное лечение язвы в тече¬ние трех недель от начала лечения не дает же¬лаемого успеха, показано хирургическое лече¬ние: удаление, криообдувание или диатермокоагуляция. По показаниям (данные цитологи¬ческих и патоморфологических исследований) применяют также близкофокусную рентгено¬терапию Лечение. Наибольшее распространение в лечении красной волчанки получили антима¬лярийные препараты в сочетании с кортикостероидами, препаратами золота и витаминами (акрихин, метилтестостерон, кризанол, нико¬тиновая кислота, витамины Е, С, В1 В5, В12). Назначают также антималярийные препараты (хинин) в сочетании с внутримышечными инъ¬екциями бийохинола, параллельно смазывают очаги на коже йодной настойкой. Местно при¬меняют антисептические и местноанестезирующие средства. Эрозии и язвы обрабатывают кортикостероидными мазями. При поражении красной каймы довольно эффективны повтор¬ные сеансы криотерапии.
Профилактика. Больных эритематозом берут на диспансерный учет. Важным меропри¬ятием предупреждения рецидивов является са¬нация с максимальным устранением очагов одонтогенной инфекции. В весенне-летний период рекомендуется избегать солнечного об¬лучения, перегревания и раздражающих средств косметики. Очаги волчанки смазыва¬ют фотозащитными мазями.
|
